Иллюстрация: Всеволод Швайба. Вечная Ладья. Бумага, тушь, перо
Участники беседы:
Евгений Волченко, врач, кандидат психологических наук, основатель реабилитационного центра Aurum.
Сергей Форкош, украинский мыслитель, доктор философских наук, основатель Института социокультурных трансформаций.
Сергей Форкош: Понятие о симптоме я нахожу крайне интересным. Прежде всего симптом — это то, что встречает (обнаруживает) сам пациент при самонаблюдении или самоощущении. То есть симптом — это знак или признак, который, проявляясь, указывает на что-то, чем не является он сам.
Интересно, что симптом, который связан с телом, проявляется «на» или «в» теле, является как бы «телесным» знаком. То есть он больше, чем знак, ведь он сам имеет сущностностные характеристики, но и меньше, чем само заболевание, ведь за ним скрывается его причина. Думаю, что то, что есть симптом как специальная категория знаков, философии и семантике еще предстоит исследовать.
Ну хорошо, симптом — это знак нарушения. Сам по себе он привлекает внимание. То есть симптом — это поле или «измерение встречи» болезни и человека (как пациента, так и врача). Сам по себе он обладает двумя качествами — с одной стороны, каждый симптом неповторим (например, сыпь на коже обладает неповторим рисунком), но, с другой стороны, он обладает чертами типа, благодаря которым его не только распознают как явление, но и связывают с конкретным заболеванием.
Головная боль, боль в животе, высыпания на коже и т. д. привлекают внимание и затем распознаются. Далее, в результате обследования, симптом оказывается не первым, а производным от первичных процессов, которые и привели к симптому, к тому, что привлекло внимание. Но, конечно, есть симптомы, которые скрыты и не проявляются ни через боль, ни через видимые изменения тела, поведения и т. д.
После их обнаружения, например после планового обследования, учитывая эти выявленные симптомы, начинают углубленное исследования причин возникшего симптома или комплекса симптомов. То есть симптом — это знак нарушения, который предполагает поиск своей причины.
Можно сказать еще и так: симптом — это то, что дается первым, но после исследования становится последним, поскольку первым является его причина. Итак, симптом приводит к необходимости исследования собственной причины.
Но ясно, что чем более типичен симптом, тем больше вариантов его причин. Головная боль может быть вызвана как простым недомоганием, так и злокачественным образованием в мозге. Как ты понимаешь симптом?
Евгений Волченко: Симптом в медицине — это один из признаков изменения состояния здоровья человека. Могу сказать, что симптомы бывают специфическими, характерными для определенных заболеваний, одинаково проявляющими себя у всех заболевших (скажем, при ветрянке сыпь в виде небольших заполненных жидкостью волдырей), так и неспецифическими, которые могут быть общими для многих заболеваний, как ты упомянул, например головная боль, и поэтому требуют дополнительного углубленного дообследования, чтобы разобраться в сущности возникшей в организме проблемы.
С. Ф.: То есть в этом случае следует сочетать типичное и особенное?
Е. В.: Да. В специфических и неспецифических симптомах опытный врач всегда может заметить индивидуальные особенности их проявления в организме. Это как раз и важно при диагностике и прогнозе заболевания в каждом конкретном случае.
Можно говорить также и о скрыто протекающем тяжелом заболевании, которое не имеет проявленной симптоматики, и обнаружить его удается лишь при плановом обследовании. Но бывает и по-другому. Скажем, была выявлена злокачественная опухоль почки при ПЭТ-КТ всего организма (кстати сказать, достаточно токсичном и дорогом обследовании), которое было сделано по желанию пациента, по его собственной инициативе.
В данном случае мы не можем исключать того, что самоощущение или самонаблюдение пациента, как некое внутреннее «видение» себя, послужило поводом дообследования и выявления скрыто протекающего заболевания.
С. Ф.: Значит, скрытое заболевание может как-то тайно о себе давать знать? Влиять на нас?
Е. В.: Конечно. Может быть и так, что скрыто протекающее заболевание может даже пробудить у человека желание изменить образ жизни, режим дня, питание, ценностную ориентацию, и через время организм сам справляется с ним благодаря процессам саморегуляции, без специфической медикаментозной терапии. Например, об этом могут свидетельствовать обнаруженные рубцы зажившей язвы желудка при плановом обследовании, либо кальцинаты в легких как результат перенесенного туберкулеза.
С. Ф.: Медицина полна загадок и тайн! Но предлагаю тебе перейти к не менее сложному понятию, а именно понятию диагноза. Диагноз, так представляется, — это суждение (искусство выносить суждение), которое направлено на выявление сущности заболевания. То есть диагноз связывает понятие заболевания и процесс (феномен) заболевания.
Сущность заболевания, стало быть, вскрывается в самом его понятии. Сущность заболевания имеет отношение к его началу, к первому нарушению, которое в дальнейшем и привело к симптомам. Выявить сущность заболевания — одна из важнейших целей диагноза.
Итак, у нас, с одной стороны, понятие заболевания, а с другой — пациент со своими уникальными телесными и душевными особенностями, у которого обнаружены те или иные симптомы. Задача, таким образом, состоит в том, чтобы проводить исследование пациента до тех пор, пока основание для вывода о сущности заболевания будет необходимым и достаточным.
Чем больше данных, тем больше «вероятность» нахождения истинной причины (вскрытия сущности) заболевания. Но можно лишь из данных «вывести» (распознать) сущность заболевания? В общем, как ты понимаешь диагноз и диагностирование?
Е. В.: В первую очередь медицинский диагноз — это заключение врача об имеющемся у пациента заболевании. В конвенциональной медицинской практике он формулируется в соответствии с принятой номенклатурой и классификацией болезней.
В этом смысле, в большинстве своем, в наше время врач является собирателем диагностических данных, которые он получает или непосредственно, или и с помощью инструментальных методов (стетоскоп, микроскоп, аппарат УЗИ, КТ и т. д.), и затем, исходя из этих данных, формулирует диагноз. Диагностика несет в себе больше описательный характер полученных данных. На первое место, как основное заболевание, выносится то, что на данный момент несет в себе большую угрозу жизни пациента.
В этом смысле врачи больше ориентированы на телесные проявления заболевания, что, собственно, является исходом болезни как нечто уже проявленное. В этом смысле диагностика тела и диагностика организма — это разные виды диагностики.
С. Ф.: А в чем разница?
Е. В.: Когда мы диагностируем перелом, мы описываем его согласно с рентгенологическими данными обследования — мы находимся в поле телесного. Когда мы говорим об организме с переломом, мы диагностируем то, насколько быстро и без осложнений возможно восстановление тканей в зависимости от индивидуальных особенностей организма — насколько хрупкий организм, как психоэмоционально пациент переносит травму и какие проблемы здоровья в целом могут проявить себя на фоне полученного перелома. Бывает и так, что перелом может иметь судьбоносное значение в жизни пациента. Познавая организм таким образом, мы ближе к понятийному, сущностному уровню диагностики.
С. Ф.: Ты имеешь в виду, что оба уровня диагностики должны дополнять друг друга?
Е. В.: Да. Хочу привести пример такой диагностики из истории развития медицины. Он достаточно актуален и сейчас. Парацельс описал сцену беседы врачей по выяснению причины смерти пациента, заболевшего холерой:
Первый врач: Тут все ясно, бацилла холеры проникла с питьевой водой, размножилась в организме и привела к смерти.
Второй врач: Это странно, ведь не все заразившиеся холерой умирают. Силы самоисцеления у него были недостаточны, чтобы побороть инфекцию.
Третий врач: Ну нет, у него по гороскопу было предрешено умереть в это время.
Четвертый врач: Неубедительно, ведь множество людей живут в таких же звездных констелляциях. Он был слаб в своем «я». Очень боялся холеры. Многие физически более слабые пациенты справились с этой болезнью, так как были более мужественны и не теряли веру.
Пятый врач: Болезнь и страдание — это бич Божий. Если бы Господь хотел, он помог бы ему преодолеть болезнь.
Шестой врач: Прав каждый из вас, только если он не отрицает аспекты других врачей.
Подведу итог:
Глубинное понимание причин заболевания и возможностей исцеления лежит на интегративном уровне понимания человеческого бытия
С. Ф.: Замечательно! Но скажи мне, что такое пациент для врача? Дается ли он врачу как целостный феномен? Если да, то как врач образует в себе самом феномен пациента? То есть вопрос состоит в том, как сформировать такое представление о пациенте, которое бы соответствовало его индивидуальным особенностям.
Как мне кажется, в каком-то смысле пациент в своей телесности и сознательности должен «возникнуть» перед врачом впервые. Врач должен как бы повторить в себе самом то исходное, оригинальное, чем «является» пациент как неповторимая личность. Этот процесс состоит, как известно, по крайней мере из двух частей: воспринимаемой и коммуникационной. Первая реализуется путем осмотра, пульсации, перкуссии и аускультации, вторая — из беседы о жалобах, истории болезни и даже истории жизни.
После того как пациент «явился» перед врачом в своем неповторимом облике, симптомы для врача перестают быть, так сказать, формальными, а начитают обретать более содержательные сведения о том, что они «значат» (обретают необходимый контекст).
При необходимости проводя дополнительные лабораторные (опосредованные) исследования, врач выносит суждение о наличии или отсутствии заболевания, а также о конкретном виде заболевания. Таким образом, врач связывает общее (понятие заболевания) и частное (обнаруженное явление). Как ты работаешь с пациентом? На что ты обращаешь внимание?
Е. В.: При встрече с пациентом первое, что я делаю, — воспринимаю его физический облик. Обращаю внимание на то, как он сформирован в целом — например, может броситься в глаза большая голова или преобладание туловища с короткими конечностями, либо, наоборот, — длинные конечности; широкая кость запястьев, его пропорции в целом.
Лицевой скелет: что особенно заметно — лобная часть или выразительность глаз; нос, либо мощно выступающая вперед нижняя челюсть, цвет кожи; инкарнат. Как двигается пациент, как он говорит, дышит. Даже то, как он одет, имеет значение.
С. Ф.: Что же далее?
Е. В.: В процессе коммуникации с пациентом воспринятая информация дополняется содержательными сведениями его анамнеза, которые включают в себя особенности его биографии. Это помогает составить более полную картину о пациенте — насколько соответствуют его жалобы, проявленная симптоматика его индивидуальным особенностям с учетом возраста и т. д. Очень часто жалобы могут быть здоровой реакцией организма соответственно ситуации, в которой оказался пациент.
С. Ф.: Ну хорошо, давай вернемся немного к самому диагнозу и к процессу диагностики. Даже из моего опыта как пациента я могу сказать, что наблюдал такую проблему при диагностике, которая состоит в том, что врачи путают или четко не разделяют достаточность и необходимость как логические критерии обоснованности вывода относительно характера болезни.
Вот простейший пример. Пусть мы имеем суждение «Повышение температуры у человека — это процесс, который протекает во времени». Из того, что температура — это временной процесс, еще не следует, что время влияет на повышение температуры. Но температура не может не проходить во времени — это необходимое условие. Достаточным же условием для того, чтобы температура поднялась, является, в частности, повышение физической активности или заболевание. Таким образом, необходимое условие следует дополнять достаточным.
Вот еще пример из области криминального права. Суждение — «человек находится на месте преступления». Если человек находился на месте преступления, то из этого еще не следует, что он его совершил, хотя само нахождение необходим условием является потому, что, не находясь на месте преступления, невозможно его совершить (если речь идет о преступлении, которое предполагает такое нахождение, скажем, хулиганские действия).
Достаточным же условием того, что находящийся на месте преступления человек совершил это преступление, могут быть свидетельские показания, отпечатки пальцев на оружии и т. д. Какие логические ошибки при вынесении суждения о сущности болезни ты встречал на практике?
Е. В.: Это хороший, но непростой вопрос. Попробую объяснить, как я это вижу. Конечно, первым необходимым условием для реализации болезненного процесса в человеке является сам человек, процесс, собственно, в нем и происходит.
Достаточным условием является наличие возбудителя болезни в организме человека. Человек как необходимое условие возможности для проявления, например вируса герпеса или ветряной оспы, имеющего в себе определенную форму активности (общая симптоматика, характерная для данного вируса), и сама активность вируса как достаточное условие для возникновения заболевания.
В диагностике важно определить возбудитель болезни и, соответственно, терапию направить против него, либо понять сам организм человека и поддержать его в борьбе с возбудителем в соответствии с его индивидуальными особенностями.
Хочу отметить, что под возбудителем болезни я понимаю не только вещество (скажем, инфекция, яд или активная недифференцированная ткань), но и информацию, травмирующую психику.
С. Ф.: Так что же первостепенно при диагностике и вынесении суждения о сущности болезни?
Е. В.: В качестве иллюстрации приведу знаменитый спор между Максом Петтенкофером и Робертом Кохом, которой состоялся в 1892 году, когда Петтенкофер, основоположник гигиены, доказывая свою позицию, публично выпил воду с культурой холерного вибриона, полученную из лаборатории Коха, и при этом не заболел холерой. Это указывает на то, что осознанная самодостаточность организма способна противостоять активности возбудителя.
Примером того, что наличие возбудителя в организме не всегда является достаточным условием возникновения заболевания, может послужить то, как проявляет себя вирус герпеса. Известно, что около 90% людей заражены этим вирусом, но вот что интересно — у одних он может проявлять себя ежемесячно, у других раз в год, у третьих раз в 5–10 лет.
С. Ф.: Ну хорошо. Из сказанного, мне представляется, что правильный диагноз зависит как от уровня «познания» врачом пациента, так и от «способности суждения» врача, то есть от его умения соединять общее с частным во времени.
Феноменологическое (воспринимаемый образ пациента) и логическое (познавательные процедуры) идут тут рука об руку. Можно добавить, что, поскольку любое заболевание проходит во времени, а значит, так или иначе изменяется, то процедуру диагноза следует проводит (уточнять диагноз) по крайне мере несколько раз, что дает возможность установить динамику болезни (если она обнаружена).
Что самое главное для тебя при установлении диагноза?
Е. В.: Я придерживаюсь той позиции, что важно учитывать в диагностике и терапии обе вышеупомянутые процедуры, но диагностика (распознавание) человека (возраст, пол, конституциональный тип, биографический путь…) в каждом индивидуальном случае способствует более качественной терапии.
Продолжение следует…
При копировании материалов размещайте активную ссылку на www.huxley.media
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
