БЕСІДА ФІЛОСОФА ТА ЛІКАРЯ: симптом та діагноз (Частина II)
Учасники бесіди:
Євген Волченко, лікар, кандидат психологічних наук, засновник реабілітаційного центру Aurum.
Сергій Форкош, український філософ, доктор філософських наук, перекладач.
Сергій Форкош: Поняття про симптом я знаходжу вкрай цікавим. Насамперед симптом — це те, що зустрічає (виявляє) сам пацієнт під час самоспостереження або самовідчуття. Тобто симптом — це знак чи ознака, який, проявляючись, вказує на щось, чим не є він сам.
Цікаво, що симптом, який пов’язаний із тілом, проявляється «на» або «в» тілі, є ніби «тілесним» знаком. Тобто він більше ніж знак, адже він сам має сутнісні характеристики, але й менше, ніж саме захворювання, адже за ним ховається його причина. Гадаю, що те, що таке симптом як спеціальна категорія знаків, філософії та семантиці ще належить дослідити.
Ну добре, симптом — це знак порушення. Сам по собі він привертає до себе увагу. Тобто симптом — це поле або «вимір зустрічі» хвороби й людини (як пацієнта, так і лікаря). Сам по собі він має дві якості — з одного боку, кожен симптом неповторний (наприклад, висип на шкірі має неповторний малюнок), але, з іншого боку, він має риси типу, завдяки яким його не лише розпізнають як явище, а й пов’язують з конкретним захворюванням.
Головний біль, біль у животі, висип на шкірі тощо привертають увагу і потім розпізнаються. Далі, в результаті обстеження, симптом виявляється не першим, а похідним від первинних процесів, які й призвели до симптому, до того, що привернуло увагу. Але, звісно, є симптоми, які приховані й не проявляються ані через біль, ані через видимі зміни тіла, поведінки тощо.
Після їх виявлення, наприклад, після планового обстеження, з огляду на ці виявлені симптоми розпочинають поглиблене дослідження причин симптому або комплексу симптомів. Тобто симптом — це знак порушення, який передбачає пошук своєї причини.
Можна сказати ще й так: симптом — це те, що дається першим, але після дослідження стає останнім, оскільки першим є його причина. Отже, симптом призводить до необхідності дослідження власної причини. Але ясно: що більш типовий симптом, то більше варіантів його причин. Головний біль може бути спричинений як простим нездужанням, так і злоякісним утворенням в мозку. Як ти розумієш симптом?
Євген Волченко: Симптом у медицині — це одна з ознак зміни стану здоров’я людини. Можу сказати, що симптоми бувають специфічними, характерними для певних захворювань, які однаково проявляють себе в усіх хворих (скажімо, під час вітрянки висипання у вигляді невеликих заповнених рідиною пухирів), так і неспецифічними, що можуть бути загальними для багатьох захворювань, як ти згадав, наприклад головний біль, і тому потребують додаткового поглибленого дообстеження, щоби розібратися в сутності проблеми, яка виникла в організмі.
С. Ф.: Тож в цьому випадку слід поєднувати типове й особливе?
Є. В.: Так. У специфічних і неспецифічних симптомах досвідчений лікар завжди може помітити індивідуальні особливості їхнього прояву в організмі. Це якраз і важливо під час діагностики та прогнозу захворювання в кожному конкретному випадку.
Можна говорити також і про важке захворювання, що протікає приховано; воно не має проявленої симптоматики, і виявити його вдається лише під час планового обстеження. Але буває й по-іншому. Скажімо, було виявлено злоякісну пухлину нирки під час ПЕТ-КТ всього організму (до речі, досить токсичного і дорогого обстеження), яке було зроблено за бажанням пацієнта, за його власною ініціативою.
У даному випадку ми не можемо виключати те, що самовідчуття або самоспостереження пацієнта, як якесь внутрішнє «бачення» себе, послужило приводом для дообстеження та виявлення захворювання, що приховано протікає.
С. Ф.: Тобто приховане захворювання може якось таємно про себе давати знати? Впливати на нас?
Є. В.: Звичайно. Може бути й так, що захворювання, яке приховано протікає, може навіть пробудити в людини бажання змінити спосіб життя, режим дня, харчування, ціннісну орієнтацію, і за деякий час організм сам справляється з ним завдяки процесам саморегуляції, без специфічної медикаментозної терапії. Наприклад, про це можуть свідчити виявлені рубці виразки шлунка, що загоїлася, під час планового обстеження, або кальцинати в легенях як результат перенесеного туберкульозу.
С. Ф.: Медицина сповнена загадок і таємниць! Але пропоную тобі перейти до не менш складного поняття, а саме поняття діагнозу. Діагноз, так мені видається, — це судження (мистецтво виносити судження), яке спрямоване на виявлення сутності захворювання. Тобто діагноз пов’язує поняття захворювання і процес (феномен) захворювання.
Сутність захворювання, отже, розкривається в самому його понятті. Сутність захворювання має відношення до його початку, до першого порушення, яке надалі і призвело до симптомів. Виявити сутність захворювання — одна з найважливіших цілей діагнозу.
Тож маємо, з одного боку, поняття захворювання, а з іншого — пацієнта зі своїми унікальними тілесними та душевними особливостями, в якого виявлено ті чи інші симптоми. Завдання, таким чином, полягає в тому, щоб проводити дослідження пацієнта доти, доки підстава для висновку про сутність захворювання буде необхідною і достатньою.
Що більше даних, то більша «ймовірність» знаходження істинної причини (розкриття сутності) захворювання. Але чи можна лише з даних «вивести» (розпізнати) сутність захворювання? Загалом, як ти розумієш діагноз і діагностування?
Є. В.: Насамперед, медичний діагноз — це висновок лікаря про наявне у пацієнта захворювання. У конвенціональній медичній практиці він формулюється відповідно до прийнятої номенклатури і класифікації хвороб.
У цьому сенсі, здебільшого, в наш час лікар є збирачем діагностичних даних, які він отримує або безпосередньо, або за допомогою інструментальних методів (стетоскоп, мікроскоп, апарат УЗД, КТ тощо), і потім, виходячи з цих даних, лікар формулює діагноз. Діагностика несе в собі більше описовий характер отриманих даних. На перше місце, як основне захворювання, виноситься те, що на даний момент несе в собі найбільшу загрозу життю пацієнта.
У цьому сенсі лікарі більше орієнтовані на тілесні прояви захворювання, що власне є наслідком хвороби як щось уже проявлене. У цьому сенсі діагностика тіла і діагностика організму — це різні види діагностики.
С. Ф.: А в чому різниця?
Є. В.: Коли ми діагностуємо перелом, ми описуємо його згідно з рентгенологічними даними обстеження — ми перебуваємо в полі тілесного. Коли ми говоримо про організм із переломом, ми діагностуємо те, наскільки швидко й без ускладнень можливе відновлення тканин залежно від індивідуальних особливостей організму — наскільки крихкий організм, як психоемоційно пацієнт переносить травму і які проблеми здоров’я загалом можуть виявити себе на тлі отриманого перелому. Буває й так, що перелом може мати доленосне значення в житті пацієнта. Пізнаючи організм таким чином, ми ближче до понятійного, сутнісного рівня діагностики.
С. Ф.: Ти маєш на увазі, що обидва рівні діагностики мають доповнювати один одного?
Є. В.: Так. Хочу навести приклад такої діагностики з історії розвитку медицини. Він досить актуальний і зараз. Парацельс описав сцену бесіди лікарів зі з’ясування причини смерті пацієнта, який захворів на холеру:
Перший лікар: Тут усе зрозуміло, бацила холери проникла з питною водою, розмножилася в організмі і призвела до смерті.
Другий лікар: Це дивно, адже не всі, хто заразився холерою, помирають. Сили самозцілення у нього були недостатні, щоби побороти інфекцію.
Третій лікар: Ну ні, у нього за гороскопом було визначено померти в цей час.
Четвертий лікар: Непереконливо, адже багато людей живуть у таких самих зоряних констеляціях. Він був слабкий у своєму «я». Дуже боявся холери. Багато фізично слабших пацієнтів впоралися з цією хворобою, бо були більш мужніми і не втрачали віру.
П’ятий лікар: Хвороба і страждання — це кара Божа. Якби Господь хотів, він допоміг би йому подолати хворобу.
Шостий лікар: Правий кожен із вас, тільки якщо він не заперечує аспекти інших лікарів.
Підведу підсумок. Глибинне розуміння причин захворювання і можливостей зцілення лежить на інтегративному рівні розуміння людського буття
С. Ф.: Чудово! Але скажи мені, що таке пацієнт для лікаря? Чи дається він лікарю як цілісний феномен? Якщо так, то як лікар утворює у собі самому феномен пацієнта? Тобто питання полягає в тому, як утворити таке уявлення про пацієнта, яке б відповідало його індивідуальним особливостям.
Як мені здається, в якомусь сенсі пацієнт у своїй тілесності та свідомості повинен «виникнути» перед лікарем уперше. Лікар має ніби повторити в собі самому те вихідне, оригінальне, чим «є» пацієнт як неповторна особистість. Цей процес складається, як відомо, принаймні з двох частин: сприйманої та комунікаційної. Перша реалізується шляхом огляду, пульсації, перкусії та аускультації, друга — з бесіди про скарги, історії хвороби і навіть історії життя.
Після того як пацієнт «з’явився» перед лікарем у своєму неповторному обрисі, симптоми для лікаря перестають бути, так би мовити, формальними, а починають отримувати більш змістовні дані про те, що вони «значать» (знаходять необхідний контекст).
За необхідності проводячи додаткові лабораторні (опосередковані) дослідження, лікар виносить судження про наявність або відсутність захворювання, а також про конкретний вид захворювання. Таким чином, лікар поєднує загальне (поняття захворювання) і часткове (виявлене явище). Як ти працюєш із пацієнтом? На що ти звертаєш увагу?
Є. В.: Під час зустрічі з пацієнтом перше, що я роблю, — сприймаю його фізичний вигляд. Звертаю увагу на те, як він сформований загалом — наприклад, велика голова або переважання тулуба з короткими кінцівками, або навпаки — довгі кінцівки, широка кістка зап’ясть тощо.
Лицьовий скелет: що є особливо помітним — чи переважає лобова частина, чи виразність очей; ніс, чи нижня щелепа, яка сильно виступає вперед, колір шкіри; інкарнат. Як рухається пацієнт, як він говорить, дихає. Навіть те, як він одягнений, має значення.
С. Ф.: Що ж далі?
Є. В.: У процесі комунікації з пацієнтом сприйнята інформація доповнюється змістовними відомостями його анамнезу, що включають у себе особливості його біографії. Це допомагає скласти повнішу картину про пацієнта — наскільки відповідають його скарги, проявлена симптоматика його індивідуальним особливостям з урахуванням віку тощо. Дуже часто скарги можуть бути здоровою реакцією організму відповідно до ситуації, в якій опинився пацієнт.
С. Ф.: Ну добре, давай повернемося трохи до самого діагнозу і до процесу діагностики. Навіть із мого досвіду як пацієнта я можу сказати, що спостерігав таку проблему під час діагностики, яка полягає в тому, що лікарі плутають або чітко не розмежовують достатність і необхідність як логічні критерії обґрунтованості висновку щодо характеру хвороби.
Ось найпростіший приклад. Нехай ми маємо судження «Підняття температури в людини — це процес, який протікає в часі». З того, що температура — це часовий процес, ще не випливає, що час впливає на підвищення температури. Але температура не може не проходити у часі — це необхідна умова. Достатньою умовою ж для того, щоби температура піднялася, є, зокрема, підвищення фізичної активності або захворювання. Таким чином, необхідну умову слід доповнювати достатньою.
Ось ще приклад із галузі кримінального права. Судження — «людина перебуває на місці злочину». Якщо людина перебувала на місці злочину, то з цього ще не випливає, ніби вона його вчинила, хоча саме перебування є необхідною умовою тому, що не перебуваючи на місці злочину, неможливо його вчинити (якщо мова йде про злочин, який передбачає таке знаходження, наприклад хуліганські дії).
Достатньою ж умовою того, що людина, яка перебуває на місці злочину, вчинила цей злочин, можуть бути свідчення свідків, відбитки пальців на зброї тощо. Які логічні помилки при винесенні судження про сутність хвороби ти зустрічав на практиці?
Є. В.: Це хороше, але непросте запитання. Спробую пояснити, як я це бачу. Звісно, першою необхідною умовою для реалізації хворобливого процесу в людині є сама людина або людське життя, процес, власне, в ній і відбувається.
Достатньою умовою є наявність збудника хвороби в організмі людини. Людина як необхідна умова можливості для прояву, наприклад вірусу герпесу чи вітряної віспи, що має в собі певну форму активності (загальна симптоматика, характерна для даного вірусу), і сама активність вірусу як достатня умова для виникнення захворювання.
У діагностиці важливо визначити збудник хвороби і, відповідно, терапію спрямувати проти нього, або зрозуміти сам організм людини і підтримати його в боротьбі зі збудником відповідно до його індивідуальних особливостей.
Хочу зазначити, що під збудником хвороби я розумію не тільки речовину (як-от інфекція, отрута чи активна недиференційована тканина), а й інформацію, що травмує психіку.
С. Ф.: То що ж головне при діагностиці та винесенні судження про сутність хвороби?
Є. В.: Як ілюстрацію наведу знамениту суперечку між Максом Петтенкофером і Робертом Кохом, що відбулася в 1892 році, коли Петтенкофер, основоположник гігієни, доводячи свою позицію, публічно випив воду з культурою холерного вібріона, отриману з лабораторії Коха, й при цьому не захворів на холеру.
Це вказує на те, що усвідомлена самодостатність організму здатна протистояти активності збудника. Прикладом того, що наявність збудника в організмі не завжди є достатньою умовою виникнення захворювання, може послужити те, як проявляє себе вірус герпесу. Відомо, що близько 90% людей заражені цим вірусом, але ось що цікаво — в одних він може проявляти себе щомісяця, в інших раз на рік, у третіх раз на 5–10 років.
С. Ф.: Ну добре. Зі сказаного, мені видається, що правильний діагноз залежить як від рівня «пізнання» лікарем пацієнта, так і від «здатності судження» лікаря, тобто від його вміння поєднувати загальне з частковим у часі.
Феноменологічне (сприйманий образ пацієнта) і логічне (пізнавальна процедура) йдуть тут рука об руку. Можна додати, що оскільки будь-яке захворювання проходить у часі, а отже, так чи інакше змінюється, то процедуру діагнозу слід проводити (уточнювати діагноз) принаймні кілька разів, що дає змогу встановити динаміку хвороби (якщо її виявлено). Що найголовніше для тебе при встановленні діагнозу?
Є. В.: Я дотримуюся тієї позиції, що важливо враховувати в діагностиці та терапії обидві вищезгадані процедури, але діагностика (розпізнавання) людини (вік, стать, конституціональний тип, біографічний шлях…) у кожному індивідуальному випадку сприяє більш якісній терапії.
Далі буде…
