БЕСЕДА ФИЛОСОФА И ВРАЧА: Здоровье. Болезнь. Боль
Иллюстрация: Всеволод Швайба. Вечная Ладья. Бумага, тушь, перо
Участники беседы:
Евгений Волченко, врач, кандидат психологических наук, основатель реабилитационного центра Aurum.
Сергей Форкош, украинский мыслитель, доктор философских наук, основатель Института социокультурных трансформаций.
Некоторые вопросы, обсуждаемые во время беседы:
Основные проблемы современной медицины. Как COVID повлиял на нее (что изменилось)? Может ли философия быть полезной для медицины?
О философских вопросах медицины. Важно ли для врача отвечать на вопрос: «Что есть человек?» Если да, то почему? Насколько важно само осмысление (исторически сложившихся) концепций медицины для формирования более глубокого подхода к здоровью человека?
К вопросу о здоровье-болезни (определения, проблемы). Диагностика и процесс лечения. Что значит лечить? Есть ли смысл в болезни? Кто такой врач в современном мире?
Сергей Форкош: Здравствуй, Евгений! Спасибо, что нашел время для беседы. Прежде всего я скажу, что медицина как практика и как концепция представляют для меня необычайный интерес. Например, мне в первую очередь важно понять методологические особенности медицинской практики.
Ясно, что у хирурга они одни, у семейного врача другие, а у психиатра третьи, но все же, как мне кажется, должна быть совокупность принципов и подходов к тому, как врач понимает свою практику.
Можно сказать, забегая вперед, что меня интересует вопрос «как врач понимает здоровье и болезнь?», а это ведет к другому, более фундаментальному, — что такое человек как предмет медицины?
Евгений Волченко: Ты тут сразу сформулировал сложные и комплексные вопросы, которые требуют детального рассмотрения. Могу пока лишь сказать, что, с моей точки зрения, современную медицину, грубо говоря, можно разделить на протокольную и индивидуальную, о последней я пока и буду говорить.
Врач, по моему мнению, должен сочетать в себе по крайней мере две компетенции. Первая — это специальная компетенция, которая связана с видом врачебной деятельности, вторая же связана с развитием представления о том, на чем основана его практика, то есть современный врач должен быть также в каком—то смысле методологом и философом.
С. Ф.: Ты хочешь сказать, что современный врач должен быть кем-то наподобие древних лекарей, таких как Гиппократ и Парацельс?
Е. В.: Ну, это было бы неплохо. Я имею в виду, что медицина принимает за очевидное понятия, которые сегодня требуют осмысления.
С. Ф.: Объясни, пожалуйста.
Е. В.: Я бы сказал, что наше понимание таких терминов, как здоровье, болезнь, человеческая телесность, формирующие силы органов, физиогномика и физический образ болезни, симптомокомплекс в зависимости от стадии патогенеза и, соответственно, сам диагноз как познание сущности болезненного процесса, должны быть осмыслены заново.
С. Ф.: Что изменилось? Почему это следует делать именно сейчас? Может быть, это связано, с одной стороны, с развитием технологии в области медицины? МРТ, ПЭТ-КТ, подробный анализ крови, генетические исследования и, наконец, искусственное выращивание органов? Не говоря уже о фармацевтическом буме?
Е. В.: Думаю, что методология и, скажем, философия медицины всегда шли рука об руку, но в наше время из—за технологического прогресса появился некий разрыв между пониманием принципов терапии, которое осталось в истории, и самой практикой.
С. Ф.: Сюда можно добавить то, что проблемы, которые относятся к философской антропологии, а именно — в чем суть человеческого как человеческого, то есть где проходят границы человека, — проявляются ясно и в медицине.
Например, что такое искусственный орган или протез? Что, если речь зайдет о протезе памяти или воображения или, наконец, мышления? Это ясно проявляет необходимость обращения к классическим вопросам, таким как «что есть человек?», «чем человек отличается от животного?», или в новом варианте — «чем он отличается (или должен отличаться) от робота?». Идет ли тут речь об эволюции человека или его деградации, потере человеческого?
Е. В.: Что касается медицины или даже самой терапии, то вопрос «что же такое человек?», или хотя бы то, как проявлены сущностные особенности человека, (скажем, его структура) — все это имеет прямое влияние на формирование подхода к терапии. В частности, важным является вопрос «влияет ли осознанно активное участие пациента в терапии на процесс его выздоровления?»
С. Ф.: В этом смысле давай поговорим немного о здоровье, поскольку врачебная практика направлена как на сохранение здоровья, так и на его восстановление в случае болезни. Говорили бы мы вообще о здоровье, если бы не болели или не получали увечья и т. д.? Ведь в обычном состоянии мы же не «ощущаем» здоровье — оно как бы скрыто и проявляется для нас лишь в нашем опыте при его нарушении, то есть тогда, когда нарушается его граница?
Е. В.: Прежде всего здоровье как отсутствие болезни совершенно ничего не говорит о природе собственно здоровья. Для меня здоровье — это активная и перетекающая основа жизнедеятельности человека для того, чтобы человек смог реализовать себя как человек. То есть здоровье связано с самой возможностью бытия человека как человека.
Поэтому для меня здоровье — это не лишь «удовлетворительное самочувствие» тела, это как бы общий смысл тела и сознания, или так — сознательного тела и телесного сознания. В опыте здоровье, в смысле витальности, — это восстановительная способность как телесной, так и умственной деятельности.
Конечно, этот процесс динамический, индивидуальный. Например, способность к творчеству является одним из важных аспектов здоровья.
С. Ф.: Замечательно, но что такое в этом случае болезнь или заболевание?
Е. В.: Как понятно из слова, «болезнь» связна с феноменом боли, но, естественно, не всегда. Как я уже сказал, здоровье — это потаенная творческая активность, а не пассивное состояние, поэтому болезнь есть нарушение этого творческого процесса. Но не все так однозначно.
Болезнь в разных своих проявлениях, кроме очевидного вреда и боли, проявляет также некие границы, которые мы переживаем через боль и через терапию. Я бы сказал, что болезнь — это нормальный природный процесс, который проходит не в том месте и не в то время.
В каком—то смысле болезнь имеет отношение к самопознанию, но к самопознанию не лишь понятийному, а такому, которое включает в себя «переживание» собственных границ.
С. Ф.: Ты упомянул боль и понятие границы. Они для меня очень интересны. Давай я пару слов скажу о том, как я представляю себе боль. Это напрямую не относится к тому, о чем мы говорим, но я все же хотел бы услышать твое мнение об этом, ведь ты постоянно сталкиваешься с феноменом боли.
Итак. Боль, как мне представляется, имеет трансимманентную структуру. То есть боль — это чистая граница, в которой соединены и целостность тела, и реальность мира. Точнее так: боль сигнализирует о таком единстве. Но боль — все же и граница сама по себе. Символически выражаясь, боль — это пропасть, в которую падает ощущение, которое вынуждено выходить из себя.
Далее. Одной из интерпретаций боли есть страдание. Боль, если эта боль достаточно интенсивная, захватывает сознание целиком, при этом возможность осознавать себя становится затруднительной. Претерпевая боль, мы находимся на границе сознания и мира. Мы как бы становимся полусознательными. То, что болит, сначала распознается и локализируется, а затем боль может заполнить сознание, замещая акты «отдачи себе отчета», и так настает чистое перетерпевание.
Поэтически выражаясь, скажу, что боль — это постоянное раскрывающееся падение. Могу добавить, что боль также может приводить к возникновению интерсубъективного опыта. Переживание боли приводит к тому, что сознание, двигаясь к границе собственной природы, губит себя. Полная боль — это такое же чужое, как и мое.
Поэтому боль — это переживание себя из самого себя, в котором структурно присутствует и другой. Как я уже упомянул, боль трансимманентна, это значит, что переживание боли обладает и интенсивностью, и устойчивостью. Боль также имеет черты идеального и реального, она и во времени, и вне времени. Возможно, боль лежит у истока осознаваемого времени.
Е. В.: Как мне кажется, боль — это активное сознание там, где его не должно быть. Это проявление сознания в области бессознательного. Переживание границы там, где сознание вступает в область бессознательного. Интенсивность этого переживания индивидуальна. В этом смысле приведу пример одного из первых переживаний боли в период физиологического процесса прорезывания зубов.
У одного ребенка прорезываются зубы — крик, температура, боль несколько дней, чаще ночь (период, когда физиологически бодрствующая сознательная деятельность отсутствует, спит), у другого ребенка этот процесс происходит так, что окружающие не замечают никакого беспокойства в его поведении. Тут, конечно, возникает вопрос о важности переживания формирования собственной телесности в индивидуальном становлении человеческого существа.
С. Ф.: Понятие о симптоме я нахожу крайне интересным. Прежде всего симптом — это то, что встречает (обнаруживает) сам пациент при самонаблюдении или самоощущении. То есть симптом — это знак или признак, который, проявляясь, указывает на что-то, чем не является он сам.
Интересно, что симптом, который связан с телом, проявляется «на» или «в» теле, является как бы «телесным» знаком. То есть он больше, чем знак, ведь он сам имеет сущностностные характеристики, но и меньше, чем само заболевание, ведь за ним скрывается его причина. Думаю, что то, что есть симптом как специальная категория знаков, философии и семантике еще предстоит исследовать.
Ну хорошо, симптом — это знак нарушения. Сам по себе он привлекает внимание. То есть симптом — это поле или «измерение встречи» болезни и человека (как пациента, так и врача). Сам по себе он обладает двумя качествами — с одной стороны, каждый симптом неповторим (например, сыпь на коже обладает неповторим рисунком), но, с другой стороны, он обладает чертами типа, благодаря которым его не только распознают как явление, но и связывают с конкретным заболеванием.
Головная боль, боль в животе, высыпания на коже и т. д. привлекают внимание и затем распознаются. Далее, в результате обследования, симптом оказывается не первым, а производным от первичных процессов, которые и привели к симптому, к тому, что привлекло внимание. Но, конечно, есть симптомы, которые скрыты и не проявляются ни через боль, ни через видимые изменения тела, поведения и т. д.
После их обнаружения, например после планового обследования, учитывая эти выявленные симптомы, начинают углубленное исследования причин возникшего симптома или комплекса симптомов. То есть симптом — это знак нарушения, который предполагает поиск своей причины.
Можно сказать еще и так: симптом — это то, что дается первым, но после исследования становится последним, поскольку первым является его причина. Итак, симптом приводит к необходимости исследования собственной причины.
Но ясно, что чем более типичен симптом, тем больше вариантов его причин. Головная боль может быть вызвана как простым недомоганием, так и злокачественным образованием в мозге. Как ты понимаешь симптом?
Е. В.: Симптом в медицине — это один из признаков изменения состояния здоровья человека. Могу сказать, что симптомы бывают специфическими, характерными для определенных заболеваний, одинаково проявляющими себя у всех заболевших (скажем, при ветрянке сыпь в виде небольших заполненных жидкостью волдырей), так и неспецифическими, которые могут быть общими для многих заболеваний, как ты упомянул, например головная боль, и поэтому требуют дополнительного углубленного дообследования, чтобы разобраться в сущности возникшей в организме проблемы.
С. Ф.: То есть в этом случае следует сочетать типичное и особенное?
Е. В.: Да. В специфических и неспецифических симптомах опытный врач всегда может заметить индивидуальные особенности их проявления в организме. Это как раз и важно при диагностике и прогнозе заболевания в каждом конкретном случае.
Можно говорить также и о скрыто протекающем тяжелом заболевании, которое не имеет проявленной симптоматики, и обнаружить его удается лишь при плановом обследовании. Но бывает и по-другому. Скажем, была выявлена злокачественная опухоль почки при ПЭТ-КТ всего организма (кстати сказать, достаточно токсичном и дорогом обследовании), которое было сделано по желанию пациента, по его собственной инициативе.
В данном случае мы не можем исключать того, что самоощущение или самонаблюдение пациента, как некое внутреннее «видение» себя, послужило поводом дообследования и выявления скрыто протекающего заболевания.
С. Ф.: Значит, скрытое заболевание может как-то тайно о себе давать знать? Влиять на нас?
Е. В.: Конечно. Может быть и так, что скрыто протекающее заболевание может даже пробудить у человека желание изменить образ жизни, режим дня, питание, ценностную ориентацию, и через время организм сам справляется с ним благодаря процессам саморегуляции, без специфической медикаментозной терапии. Например, об этом могут свидетельствовать обнаруженные рубцы зажившей язвы желудка при плановом обследовании, либо кальцинаты в легких как результат перенесенного туберкулеза.
С. Ф.: Медицина полна загадок и тайн! Но предлагаю тебе перейти к не менее сложному понятию, а именно понятию диагноза. Диагноз, так представляется, — это суждение (искусство выносить суждение), которое направлено на выявление сущности заболевания. То есть диагноз связывает понятие заболевания и процесс (феномен) заболевания.
Сущность заболевания, стало быть, вскрывается в самом его понятии. Сущность заболевания имеет отношение к его началу, к первому нарушению, которое в дальнейшем и привело к симптомам. Выявить сущность заболевания — одна из важнейших целей диагноза.
Итак, у нас, с одной стороны, понятие заболевания, а с другой — пациент со своими уникальными телесными и душевными особенностями, у которого обнаружены те или иные симптомы. Задача, таким образом, состоит в том, чтобы проводить исследование пациента до тех пор, пока основание для вывода о сущности заболевания будет необходимым и достаточным.
Чем больше данных, тем больше «вероятность» нахождения истинной причины (вскрытия сущности) заболевания. Но можно лишь из данных «вывести» (распознать) сущность заболевания? В общем, как ты понимаешь диагноз и диагностирование?
Е. В.: В первую очередь медицинский диагноз — это заключение врача об имеющемся у пациента заболевании. В конвенциональной медицинской практике он формулируется в соответствии с принятой номенклатурой и классификацией болезней.
В этом смысле, в большинстве своем, в наше время врач является собирателем диагностических данных, которые он получает или непосредственно, или и с помощью инструментальных методов (стетоскоп, микроскоп, аппарат УЗИ, КТ и т. д.), и затем, исходя из этих данных, формулирует диагноз. Диагностика несет в себе больше описательный характер полученных данных. На первое место, как основное заболевание, выносится то, что на данный момент несет в себе большую угрозу жизни пациента.
В этом смысле врачи больше ориентированы на телесные проявления заболевания, что, собственно, является исходом болезни как нечто уже проявленное. В этом смысле диагностика тела и диагностика организма — это разные виды диагностики.
С. Ф.: А в чем разница?
Е. В.: Когда мы диагностируем перелом, мы описываем его согласно с рентгенологическими данными обследования — мы находимся в поле телесного. Когда мы говорим об организме с переломом, мы диагностируем то, насколько быстро и без осложнений возможно восстановление тканей в зависимости от индивидуальных особенностей организма — насколько хрупкий организм, как психоэмоционально пациент переносит травму и какие проблемы здоровья в целом могут проявить себя на фоне полученного перелома. Бывает и так, что перелом может иметь судьбоносное значение в жизни пациента. Познавая организм таким образом, мы ближе к понятийному, сущностному уровню диагностики.
С. Ф.: Ты имеешь в виду, что оба уровня диагностики должны дополнять друг друга?
Е. В.: Да. Хочу привести пример такой диагностики из истории развития медицины. Он достаточно актуален и сейчас. Парацельс описал сцену беседы врачей по выяснению причины смерти пациента, заболевшего холерой:
Первый врач: Тут все ясно, бацилла холеры проникла с питьевой водой, размножилась в организме и привела к смерти.
Второй врач: Это странно, ведь не все заразившиеся холерой умирают. Силы самоисцеления у него были недостаточны, чтобы побороть инфекцию.
Третий врач: Ну нет, у него по гороскопу было предрешено умереть в это время.
Четвертый врач: Неубедительно, ведь множество людей живут в таких же звездных констелляциях. Он был слаб в своем «я». Очень боялся холеры. Многие физически более слабые пациенты справились с этой болезнью, так как были более мужественны и не теряли веру.
Пятый врач: Болезнь и страдание — это бич Божий. Если бы Господь хотел, он помог бы ему преодолеть болезнь.
Шестой врач: Прав каждый из вас, только если он не отрицает аспекты других врачей.
Подведу итог:
Глубинное понимание причин заболевания и возможностей исцеления лежит на интегративном уровне понимания человеческого бытия
С. Ф.: Замечательно! Но скажи мне, что такое пациент для врача? Дается ли он врачу как целостный феномен? Если да, то как врач образует в себе самом феномен пациента? То есть вопрос состоит в том, как сформировать такое представление о пациенте, которое бы соответствовало его индивидуальным особенностям.
Как мне кажется, в каком-то смысле пациент в своей телесности и сознательности должен «возникнуть» перед врачом впервые. Врач должен как бы повторить в себе самом то исходное, оригинальное, чем «является» пациент как неповторимая личность. Этот процесс состоит, как известно, по крайней мере из двух частей: воспринимаемой и коммуникационной. Первая реализуется путем осмотра, пульсации, перкуссии и аускультации, вторая — из беседы о жалобах, истории болезни и даже истории жизни.
После того как пациент «явился» перед врачом в своем неповторимом облике, симптомы для врача перестают быть, так сказать, формальными, а начитают обретать более содержательные сведения о том, что они «значат» (обретают необходимый контекст).
При необходимости проводя дополнительные лабораторные (опосредованные) исследования, врач выносит суждение о наличии или отсутствии заболевания, а также о конкретном виде заболевания. Таким образом, врач связывает общее (понятие заболевания) и частное (обнаруженное явление). Как ты работаешь с пациентом? На что ты обращаешь внимание?
Е. В.: При встрече с пациентом первое, что я делаю, — воспринимаю его физический облик. Обращаю внимание на то, как он сформирован в целом — например, может броситься в глаза большая голова или преобладание туловища с короткими конечностями, либо, наоборот, — длинные конечности; широкая кость запястьев, его пропорции в целом.
Лицевой скелет: что особенно заметно — лобная часть или выразительность глаз; нос, либо мощно выступающая вперед нижняя челюсть, цвет кожи; инкарнат. Как двигается пациент, как он говорит, дышит. Даже то, как он одет, имеет значение.
С. Ф.: Что же далее?
Е. В.: В процессе коммуникации с пациентом воспринятая информация дополняется содержательными сведениями его анамнеза, которые включают в себя особенности его биографии. Это помогает составить более полную картину о пациенте — насколько соответствуют его жалобы, проявленная симптоматика его индивидуальным особенностям с учетом возраста и т. д. Очень часто жалобы могут быть здоровой реакцией организма соответственно ситуации, в которой оказался пациент.
С. Ф.: Ну хорошо, давай вернемся немного к самому диагнозу и к процессу диагностики. Даже из моего опыта как пациента я могу сказать, что наблюдал такую проблему при диагностике, которая состоит в том, что врачи путают или четко не разделяют достаточность и необходимость как логические критерии обоснованности вывода относительно характера болезни.
Вот простейший пример. Пусть мы имеем суждение «Повышение температуры у человека — это процесс, который протекает во времени». Из того, что температура — это временной процесс, еще не следует, что время влияет на повышение температуры. Но температура не может не проходить во времени — это необходимое условие. Достаточным же условием для того, чтобы температура поднялась, является, в частности, повышение физической активности или заболевание. Таким образом, необходимое условие следует дополнять достаточным.
Вот еще пример из области криминального права. Суждение — «человек находится на месте преступления». Если человек находился на месте преступления, то из этого еще не следует, что он его совершил, хотя само нахождение необходим условием является потому, что, не находясь на месте преступления, невозможно его совершить (если речь идет о преступлении, которое предполагает такое нахождение, скажем, хулиганские действия).
Достаточным же условием того, что находящийся на месте преступления человек совершил это преступление, могут быть свидетельские показания, отпечатки пальцев на оружии и т. д. Какие логические ошибки при вынесении суждения о сущности болезни ты встречал на практике?
Е. В.: Это хороший, но непростой вопрос. Попробую объяснить, как я это вижу. Конечно, первым необходимым условием для реализации болезненного процесса в человеке является сам человек, процесс, собственно, в нем и происходит.
Достаточным условием является наличие возбудителя болезни в организме человека. Человек как необходимое условие возможности для проявления, например вируса герпеса или ветряной оспы, имеющего в себе определенную форму активности (общая симптоматика, характерная для данного вируса), и сама активность вируса как достаточное условие для возникновения заболевания.
В диагностике важно определить возбудитель болезни и, соответственно, терапию направить против него, либо понять сам организм человека и поддержать его в борьбе с возбудителем в соответствии с его индивидуальными особенностями.
Хочу отметить, что под возбудителем болезни я понимаю не только вещество (скажем, инфекция, яд или активная недифференцированная ткань), но и информацию, травмирующую психику.
С. Ф.: Так что же первостепенно при диагностике и вынесении суждения о сущности болезни?
Е. В.: В качестве иллюстрации приведу знаменитый спор между Максом Петтенкофером и Робертом Кохом, которой состоялся в 1892 году, когда Петтенкофер, основоположник гигиены, доказывая свою позицию, публично выпил воду с культурой холерного вибриона, полученную из лаборатории Коха, и при этом не заболел холерой. Это указывает на то, что осознанная самодостаточность организма способна противостоять активности возбудителя.
Примером того, что наличие возбудителя в организме не всегда является достаточным условием возникновения заболевания, может послужить то, как проявляет себя вирус герпеса. Известно, что около 90% людей заражены этим вирусом, но вот что интересно — у одних он может проявлять себя ежемесячно, у других раз в год, у третьих раз в 5–10 лет.
С. Ф.: Ну хорошо. Из сказанного, мне представляется, что правильный диагноз зависит как от уровня «познания» врачом пациента, так и от «способности суждения» врача, то есть от его умения соединять общее с частным во времени.
Феноменологическое (воспринимаемый образ пациента) и логическое (познавательные процедуры) идут тут рука об руку. Можно добавить, что, поскольку любое заболевание проходит во времени, а значит, так или иначе изменяется, то процедуру диагноза следует проводит (уточнять диагноз) по крайне мере несколько раз, что дает возможность установить динамику болезни (если она обнаружена).
Что самое главное для тебя при установлении диагноза?
Е. В.: Я придерживаюсь той позиции, что важно учитывать в диагностике и терапии обе вышеупомянутые процедуры, но диагностика (распознавание) человека (возраст, пол, конституциональный тип, биографический путь…) в каждом индивидуальном случае способствует более качественной терапии.
С. Ф.: Сейчас я хотел бы взглянуть на медицину немного с другой стороны. Представь себе такую картину. Гуляя по городу, я прохожу мимо разных зданий. Среди них есть здания, которые представляют некоторые социальные и государственные институции. Вот я прохожу мимо школы — перемена, кругом звенящий шум, щебетание детворы. Школа — это институт начального образования, в ней царит свой дух, своя особая атмосфера.
Прохожу мимо церкви — тишина, умиротворение, особая архитектура направлена на то, чтобы человек смог выйти из состояния повседневных забот и окунуться в атмосферу чего-то извечного. Но вот я прохожу здание поликлиники, возле входа стоят люди в белых халатах, которые вышли на перекур. Если отважиться и зайти внутрь, то прежде всего можно почувствовать характерный запах — это запах мира медицины. Из чего он состоит?
Медикаменты, спирт, спертый воздух из палат, рафинированный воздух операционных. Медицина — особый мир. Помню, в школе, когда нас прививали и в класс заходили медсестры, то весь класс в испуге следил за каждым их движением.
Вот одна медсестра положила на стол металлическую коробку, открыла ее, а в ней — бесчисленное количество иголок. Они самым страшным образом пересекались, отчего у меня возникало чувство колючей и колющей стихии. Плавали эти иглы в спирте, наверное.
Скажи мне, а как выглядит медицина изнутри, глазами врача?
Е. В.: Медицина изнутри, глазами врача — это интересный вопрос. Думаю, важно добавить: мы немного идеализируем ситуацию глазами врача, который любит свою профессию.
Медицина как пространство: стекло, металл, кафель. Белый, светло-голубой, металлический цвет. Специфический запах кварцевой лампы, медикаментов, спирта, моющих средств.
В этом всем ощущается холод, напряжение — как ты говоришь, колючая стихия, и теперь появляется медицинский работник (я не акцентирую внимание именно на враче, я начинал, будучи студентом, как младший медработник, затем средний, потом интерн — это синтез переживаний, живущих во мне).
Медицинский костюм, халат. Когда ты надеваешь его, эмоциональная личная жизнь сдвигается на второй план; ясность мысли, холодный рассудок, чистые, ухоженные руки, тепло в сердце, иногда переходящее в спазм (именно через сердце происходит контакт с пациентом).
И если этот контакт произойдет, тогда атмосфера холода, страха, колючей стихии не возникнет, и переживание этого особого мира медицины будет больше соответствовать его предназначению — атмосфере тепла, доверия, добра.
Именно к этому необходимо стремиться тем людям, которые живут и творят в медицине, если не так — им там не место, так как они калечат себя и саму медицину.
С. Ф.: Ну хорошо, вот мы представили некую картину медицины. Сейчас я хотел бы еще раз вспомнить тему боли. Мы ранее говорили о сущности боли, но мне кажется, что можно также говорить и о некой социологии боли или даже о политике боли. Я имею в виду, что боль — это уникальный инструмент власти. Прекратить или смягчить боль — в этом власть врача.
Посмотри только на то, по какой причине пациент приходит к врачу. По собственной ли воле? Если у меня болит зуб, то есть ли у меня выбор? Знает ли об этом врач? Ведь каждый врач также и пациент! Я хочу сказать, что в основе отношений врача и пациента изначально есть некоторое принуждение. Но, с другой стороны, врач часто настаивает на том, что без доверия лечение может не удастся.
Можно сказать, что тут речь идет о власти врача и медицины (как политики боли). Важно ли для тебя, чтобы пациент тебе доверял? И следует еще учесть, что доверие между священником и прихожанином — это одно, между адвокатом и клиентом — нечто другое, а между врачом и пациентом — нечто третье?
Е. В.: Врач несет жизнь в сознание, а священник — сознание в жизнь. Юрист работает в правовом поле социума. Я бы сказал, что отношения между врачом и пациентом, и священником и прихожанином носят более интимный характер, чем отношения с юристом, и фундируются, если можно так сказать, на телесной сущности для священника и сущности тела для врача.
Поэтому характер боли может быть либо, назовем его так — сущностно-телесный (например, муки совести, неудовлетворенность собой, своим творчеством), либо, соответственно выбранной мной терминологии, — телесно-сущностный (зубная боль, ожоговая рана).
У каждого человека болевой порог разный. Один, скажем, больше склонен к телесно-сущностной боли, так как у него повышена чувствительность, а физическую боль он переносит легко, другой, наоборот, не переносит даже легкого прикосновения, от вида шприца падает в обморок (защитная реакция — бодрствующее сознание покидает тело).
В этом смысле доверие к священнику или к врачу играет важную роль, заслужить его очень непросто, но и груз ответственности ему прямо пропорционален.
Можно сказать, что человек находится в поле динамического взаимодействия двух этих полярных характеров боли и, естественно, нуждается в поддержке либо врача, либо священника (в том случае, когда организм сам не может справиться с болью). Тут возникает сложный вопрос: «мы болеем, потому что грешим, или грешим, потому что больны?» Тема открыта.
Вопрос злоупотребления власти над людьми через церковь и через медицину, что особенно проявлено также и в современном социуме, также стоит открытым. Можно даже говорить о некоем социально-политическом «медицинском папстве».
С. Ф.: Но насколько больно наше общество? Если попытаться обнаружить симптомы болезни общества, то есть если представить общество как пациента, который попал к нам случайно и ни на что не жалуется, так как полагает, что он здоров, а то, что все-таки его беспокоит, он списывает на кратковременное расстройство, которое имеет причину внешнюю и незначительную, то какие все-таки симптомы можно выделить в результате первого обследования?
Е. В.: Прежде давай уточним симптомы.
С. Ф.: Хорошо. Вот мы осматриваем нашего пациента. Глаза у него чуть навыкате, зрачки расширены; с одной стороны у него гладко выбрита борода, но почему-то подкрашены глаза; наш пациент сутулый, но активно занимается спортом. Зубы у него неестественно белые.
Говорит он очень быстро. Иногда даже нельзя сказать, где начинается одно предложение, а где заканчивается другое. Некоторые буквы он «проглатывает», а слова не договаривает до конца.
О чем бы ты его ни спросил, все ответы он сводит к себе самому. Но я говорю «он», а это не совсем верно. Понять это нелегко, несмотря на кажущуюся простоту вопроса. И пускай тебя не смущает наличие бороды.
Давай так, чтобы не усугублять вопрос, скажу, что этот пациент без определенного пола. Правда, можно найти черты, которые свидетельствовали бы о принадлежности к одному полу, но ты тут же сможешь найти и противоположные, которые скажут и об обратном. Сам же пациент говорит о себе то «он», то «она», а то и вовсе «они».
Далее, он давно перестал верить в то, что выше его. В общем, он нерелигиозен. Наш пациент очень непостоянен: то он стремится к безупречности и порядку, то впадает в хаос и дикое варварство; то он на Луну собирается лететь, то у него даже денег на еду не хватает; то он считает себя центром мироздания, то ничтожным мхом, что вырос на болоте; то он смотрит в будущее с оптимизмом, то с ностальгией отмечает, что самое важное и лучшее с ним случилось в детстве. В общем, такой нестандартный пациент.
Куда его? На дообследование? Или можно сразу поставить диагноз?
Е. В.: Ты мне представил некий собирательный образ человека — типичный представитель современного общества, задающий в нем тон, стремящийся к лидерству. Говоря медицинским языком — симптоматика человека с преобладающим влиянием в организме симпатической нервной системы.
Другими словами, человека, находящегося в стрессе, неуверенного в себе по сути (симптом сутулости очень характерен в дополнение к описанной симптоматике). Стресс, приток крови к жизненно важным органам (органам, которые он считает жизненно важными в данный момент времени) — соответственно этому можно проследить его ориентацию в социокультурной жизни.
Человек-культурист. Я немного утрирую — но мне нравится это сравнение, так как это определение несет в себе корень слова «культура». Современные культуристы — номиналисты.
С. Ф.: Так какой диагноз?
Е. В.: Я уже в некоторой степени и продиагностировал твоего пациента — если двигаться глубже, то можно познать много интересного в этом направлении. Например, в организме есть и парасимпатическая нервная система, которая имеет также свою симптоматику.
Пока она компенсирует жизнедеятельность организма в таком несоответствии преобладания симпатической нервной системы — человек списывает все, что его беспокоит, на кратковременные расстройства, но когда период компенсации заканчивается, наступает болезнь.
Тут уже возникает запрос помощи, и качество диагностики, и, соответственно этому, предложенная терапия в смысле телесной сущности со стороны врача в понимании сущности тела, играет важную роль для этого организма. Я говорю об организме как в отношении к отдельному человеку, так и в смысле социального организма.
С. Ф.: Но вот наш социальный организм поглотила пандемия COVID. Наш социальный организм много о себе узнал. Мне кажется, что по большей части пандемия проявляла некие аспекты жизни социума, которые находились в некотором «самоочевидном измерении». Например, изоляция.
Изоляция показала уровень и степень нашей зависимости от социального. Можно сказать, что мы во многом увидели (пережили) власть социального над индивидуальным (психологическую, а также экономическую).
Социальное тут — это то, что не «в» нас самих, а нечто, что «между» нами и «для нас». Интересно, что во время пандемии люди начали воспроизводить реальное социальное виртуально.
Вот человек в комнате один. Все его мысли направлены на взаимодействие, на что-то, что не он, и лишь «оттуда» он черпает представление о том, что же «он» такое. Но вот это «оттуда» прервано, иссякло. Наш человек больше не знает, «кто» он. Тревога, паника.
Но другая сторона пандемии показала нам медицину как политику, которая реализует свои собственные властные стратегии. Например, вопросы вакцинации превратились в вопросы границы применения власти.
Тут сразу же стало видно, что медицина как социальная система ничем не отличается, скажем, от системы тюрьмы или школы. Вспомни Фуко и Делеза! Частное для власти — это лишь повод расширить общее, саму себя, на новое, вновь и вновь возникающее.
Е. В.: Да, тут многое пересекается.
С. Ф.: Вот что мне интересно. Почему общество больно властью? Хроническое ли это заболевание или сезонное? Может, оно обостряется от безверия? И что это за вирус — вирус власти? Как власть размножается? Спорами?
Если наступить на ядовитое растение (например, встретить продажного или даже «порядочного» чиновника), то его споры могут попасть через дыхательные пути в легкие, а оттуда эти споры могут поразить даже сердце? Или опылением?
Я представляю себе толстобрюхого шмеля, который еле волочит свое тельце от одного цветка к другому. Воздушно-капельным путем? Вот чихнул министр культуры, и все! Все заражены! Или все же через контакт? Договорняк, подкрепленный рукопожатием.
И есть ли, в конце концов, вакцина против этой заразы? (Признаться, я всегда считал, что единственной вакциной против власти есть философия как осмысленная, волевая практика свободы).
Е. В.: По поводу зависимости от социального я хотел бы кое-что дополнить. Человек познает себя через то, что не он — с этим он взаимодействует опосредованно, через компьютер, например, и теряет себя в сети информационной бездны, в виртуально-социальном. Я заметил, что через год пандемии многие люди жаждали живого общения, находясь в состоянии депрессивной опустошенности.
Когда мы находимся в изоляции и «зависаем» в социальных сетях, социально-виртуальном, нам никто не наступает на ноги, никто не толкает, не кричит на ухо, мы не чуем неприятных и приятных запахов, исходящих от окружающих нас людей, нам не жмут крепко руку, нас не обнимают, и мы не обнимаем, телесный контакт между людьми отсутствует.
Мы не воспринимаем полноценно того, с кем общаемся, и от этого страдает прежде всего наше переживание себя как индивидуума. Мы не можем осязать себя полноценно, не вступая в непосредственный контакт с другим человеком. Отсюда тревога, паника, растерянность, пустота.
С. Ф.: А повлияла ли пандемия на сам процесс диагностирования и терапии?
Е. В.: Что касается Covid, то, на мой взгляд, пандемия вскрыла массу проблем не только чисто медицинских, в диагностике, например, понимание симптомокомлекса болезни в зависимости от стадии патогенеза, проблемы терапии — частая смена рекомендуемых схем терапии ввиду их недостаточной эффективности; вакцинация как профилактика тоже вызывает много вопросов (один мой знакомый уже 5 раз переболел ковидом, на фоне регулярной вакцинации в соответствии с рекомендациями, и это далеко не единичный случай).
Фуко очень актуален в своих рассуждениях, в частности, по теме «политическая медицина». Эпидемия как инструмент завоевания «общественного тела». Дисциплинирование общества через изоляцию и контроль, регламентированное передвижение и т. д. Мне было интересно наблюдать, как сообщалось, что Китай, например (тоталитарное государство), быстро справился с этой проблемой путем изоляции и контроля. Все мы видели, что происходило дальше.
Я с тобой полностью согласен, что философия как осмысленная, волевая практика свободы укрепляет человека в целом, можно сказать, лежит в основе выбора его индивидуального пути становления в гармоничном единстве.
Как врач, считаю, что современная медицина остро нуждается в философии, которую она постепенно растеряла начиная с XX века.
С. Ф.: Спасибо, Евгений, за интересную беседу. Тут мы затронули глобальные темы, надеюсь, что в будущем мы сможем продолжить разговор. Мне интересно обсудить этические вопросы медицинской практики, эвтаназию, например.
При копировании материалов размещайте активную ссылку на www.huxley.media
Выделите текст и нажмите Ctrl + Enter
