БЕСІДА ФІЛОСОФА ТА ЛІКАРЯ: Здоров’я. Хвороба. Біль
Ілюстрація: Всеволод Швайба. Вічний Човен. Папір, туш, перо
Учасники бесіди:
Євген Волченко, лікар, кандидат психологічних наук, засновник реабілітаційного центру Aurum.
Сергій Форкош, український філософ, доктор філософських наук, перекладач.
Деякі питання, що обговорювалися під час бесіди:
Основні проблеми сучасної медицини. Як COVID вплинув на неї (що змінилося)? Чи може бути корисною філософія для медицини?
Про філософські питання медицини. Чи важливо для лікаря відповідати на питання: «що є людина?». Якщо так, то чому? Наскільки важливим є саме осмислення (історично сформованих) концепцій медицини для створення глибшого підходу до здоров‘я людини?
До питання здоров‘я–хвороба (визначення, проблеми). Діагностика і процес лікування. Що означає лікувати? Чи є сенс у хворобі? Хто такий лікар у сучасному світі?
Сергій Форкош: Вітаю, Євгене, спасибі, що знайшов час для бесіди. Насамперед я скажу, що медицина як практика і як концепція викликають у мене надзвичайний інтерес. Наприклад, для мене у першу чергу важливо зрозуміти методологічні особливості медичної практики.
Зрозуміло, що в хірурга вони одні, у сімейного лікаря — інші, а в психіатра — також інакші, але все ж, як мені здається, має бути сукупність принципів і підходів до того, як лікар розуміє свою практику.
Можна сказати, забігаючи наперед, що мене цікавить питання «як лікар розуміє здоров‘я і хворобу?», а це веде до іншого, більш фундаментального, — що таке людина як предмет медицини?
Євген Волченко: Ти тут одразу сформулював складні й комплексні питання, які потребують детального розгляду. Можу поки що лише сказати, що, з моєї точки зору, сучасну медицину, умовно кажучи, можна розділити на протокольну та індивідуальну, про останню я поки що й буду говорити.
Лікар, на мою думку, повинен поєднувати в собі принаймні дві компетенції. Перша — це спеціальна компетенція, яка пов‘язана з видом лікарської діяльності, друга ж має зв’язок із розвитком уявлення про те, на чому ґрунтується його практика, тобто сучасний лікар має бути також у якомусь сенсі методологом і філософом.
С. Ф.: Ти хочеш сказати, що сучасний лікар повинен бути кимось на кшталт давніх цілителів, таких як Гіппократ і Парацельс?
Є. В.: Ну, це було б непогано. Я маю на увазі, що медицина приймає за очевидне поняття, котрі сьогодні потребують осмислення.
С. Ф.: Поясни, будь ласка.
Є. В.: Я б сказав, що наше розуміння таких понять, як здоров‘я, хвороба, людська тілесність, формувальні сили органів, фізіогноміка та фізичний образ хвороби, симптомокомплекс залежно від стадії патогенезу і, відповідно, сам діагноз як пізнання сутності процесу захворювання, мають бути осмислені наново.
С. Ф.: Що змінилося? Чому це слід робити саме зараз? Можливо, це пов‘язано, з одного боку, з розвитком технології в галузі медицини? МРТ, ПЕТ-КТ, детальний аналіз крові, генетичні дослідження і, зрештою, штучне вирощування органів? Не кажучи вже про фармацевтичний бум?
Є. В.: Думаю, що методологія і, скажімо, філософія медицини завжди йшли пліч–о–пліч, але в наш час через технологічний прогрес з‘явився такий собі розрив між розумінням принципів терапії, що залишилося в історії, і самою практикою.
С. Ф.: Сюди можна додати те, що проблеми, які стосуються філософської антропології, а саме — в чому суть людського як людського, тобто де проходять межі людини, — проявляються ясно і в медицині.
Наприклад, що таке штучний орган чи протез? Що як ітиметься про протез пам‘яті чи уяви або, врешті–решт, мислення? Це виявляє необхідність звернення до класичних питань: «що є людина?», «чим людина відрізняється від тварини?», або в новому варіанті — «чим вона відрізняється (або має відрізнятися) від робота?». Чи йдеться тут про еволюцію людини або її деградацію, втрату людського?
Є. В.: Що стосується медицини, або навіть самої терапії, то питання «що ж таке людина?» або хоча б те, як проявлені сутнісні особливості людини, (скажімо, її структура), — все це має прямий вплив на формування підходу до терапії. Приміром, важливим є питання «чи впливає усвідомлено активна участь пацієнта в терапії на процес його одужання?»
С. Ф.: У цьому сенсі давай поговоримо трохи про здоров‘я, оскільки лікарська практика спрямована як на збереження здоров‘я, так і на його відновлення в разі хвороби. Чи говорили б ми взагалі про здоров‘я, якби ми не хворіли або не отримували травм тощо? Адже у звичайному стані ми ж не «відчуваємо» здоров‘я — воно наче приховане і проявляється для нас лише в нашому досвіді під час його порушення, тобто тоді, коли порушується його межа.
Є. В.: Насамперед здоров‘я як відсутність хвороби абсолютно нічого не говорить про природу власне здоров‘я. Для мене здоров‘я — це активна основа життєдіяльності людини, яка спрямована на те, щоби людина змогла реалізувати себе як людина. Тобто здоров‘я пов‘язане із самою можливістю буття людини як людини.
Тому для мене здоров‘я — це не лише «задовільне самопочуття» тіла, це ніби загальний сенс тіла і свідомості, або так — свідомого тіла і тілесної свідомості. У досвіді здоров‘я, в сенсі вітальності, — це відновлювальна здатність як тілесної, так і розумової діяльності.
Звісно, цей процес динамічний, індивідуальний. Наприклад, здатність до творчості є одним із важливих аспектів здоров‘я.
С. Ф.: Чудово, але що таке в цьому випадку хвороба чи захворювання?
Є. В.: Хвороба пов‘язана з феноменом болю, але, звісно, не завжди. Як я вже сказав, здоров‘я — це потаємна творча активність, а не пасивний стан, тому хвороба є порушенням цього творчого процесу. Але не все так однозначно.
Хвороба в різних своїх проявах, окрім очевидної шкоди та болю, проявляє також певні межі, які ми переживаємо через біль і через терапію. Я б сказав, що хвороба — це нормальний природний процес, який проходить не в тому місці і не в той час.
У якомусь сенсі хвороба має відношення до самопізнання, але до самопізнання не лише понятійного, а й такого, що містить у собі «переживання» власних меж.
С. Ф.: Ти згадав біль і поняття межі. Вони для мене дуже цікаві. Давай я кілька слів скажу про те, як я уявляю собі біль. Це безпосередньо не стосується того, про що ми говоримо, але я все ж хотів би почути твою думку про це, адже ти постійно стикаєшся з феноменом болю.
Отже. Біль, як мені видається, має трансімманентну структуру. Тобто біль — це чиста межа, в якій поєднані і цілісність тіла, і реальність світу. Точніше так: біль сигналізує про таку єдність. Але біль — усе ж таки й межа сама по собі. Символічно висловлюючись, біль — це прірва, в яку падає відчуття, що змушене виходити із себе.
Однією з інтерпретацій болю є страждання. Біль, якщо він досить інтенсивний, захоплює свідомість цілком, при цьому можливість усвідомлювати себе стає складною. Зазнаючи болю, ми перебуваємо на межі свідомості та світу. Ми ніби стаємо напівсвідомими. Те, що болить, спочатку розпізнається і локалізується, а потім біль може заповнити свідомість, заміщаючи акти «віддачі собі звіту», і так настає чисте терпіння.
Поетично висловлюючись, скажу, що біль — це постійне падіння, що розкривається. Можу додати, що біль також може призводити до виникнення інтерсуб‘єктивного досвіду. Переживання болю призводить до того, що свідомість, рухаючись до межі власної природи, губить себе. Повний біль — це таке ж чуже, як і моє.
Тому біль — це переживання себе із самого себе, в якому структурно присутній і інший. Як я вже сказав, біль трансімманентна, це означає, що переживання болю має й інтенсивність, і стійкість. Біль також має риси ідеального і реального, вона і в часі, і поза часом. Можливо, біль лежить біля витоку усвідомлюваного часу.
Є. В.: Як мені здається, біль — це активна свідомість там, де її не має бути. Це прояв свідомості в царині несвідомого. Переживання межі там, де свідомість вступає в царину несвідомого. Інтенсивність цього переживання індивідуальна. У цьому сенсі наведу приклад одного з перших переживань болю в період фізіологічного процесу прорізування зубів.
В однієї дитини прорізуються зуби — крик, температура, біль кілька днів, частіше уночі (період, коли фізіологічно бадьора свідома діяльність відсутня, спить), в іншої дитини цей процес відбувається так, що оточуючі не помічають ніякого занепокоєння в її поведінці. Тут, звісно, виникає питання про важливість переживання формування власної тілесності в індивідуальному становленні людської істоти.
Сергій Форкош: Поняття про симптом я знаходжу вкрай цікавим. Насамперед симптом — це те, що зустрічає (виявляє) сам пацієнт під час самоспостереження або самовідчуття. Тобто симптом — це знак чи ознака, який, проявляючись, вказує на щось, чим не є він сам.
Цікаво, що симптом, який пов’язаний із тілом, проявляється «на» або «в» тілі, є ніби «тілесним» знаком. Тобто він більше ніж знак, адже він сам має сутнісні характеристики, але й менше, ніж саме захворювання, адже за ним ховається його причина. Гадаю, що те, що таке симптом як спеціальна категорія знаків, філософії та семантиці ще належить дослідити.
Ну добре, симптом — це знак порушення. Сам по собі він привертає до себе увагу. Тобто симптом — це поле або «вимір зустрічі» хвороби й людини (як пацієнта, так і лікаря). Сам по собі він має дві якості — з одного боку, кожен симптом неповторний (наприклад, висип на шкірі має неповторний малюнок), але, з іншого боку, він має риси типу, завдяки яким його не лише розпізнають як явище, а й пов’язують з конкретним захворюванням.
Головний біль, біль у животі, висип на шкірі тощо привертають увагу і потім розпізнаються. Далі, в результаті обстеження, симптом виявляється не першим, а похідним від первинних процесів, які й призвели до симптому, до того, що привернуло увагу. Але, звісно, є симптоми, які приховані й не проявляються ані через біль, ані через видимі зміни тіла, поведінки тощо.
Після їх виявлення, наприклад, після планового обстеження, з огляду на ці виявлені симптоми розпочинають поглиблене дослідження причин симптому або комплексу симптомів. Тобто симптом — це знак порушення, який передбачає пошук своєї причини.
Можна сказати ще й так: симптом — це те, що дається першим, але після дослідження стає останнім, оскільки першим є його причина. Отже, симптом призводить до необхідності дослідження власної причини. Але ясно: що більш типовий симптом, то більше варіантів його причин. Головний біль може бути спричинений як простим нездужанням, так і злоякісним утворенням в мозку. Як ти розумієш симптом?
Євген Волченко: Симптом у медицині — це одна з ознак зміни стану здоров’я людини. Можу сказати, що симптоми бувають специфічними, характерними для певних захворювань, які однаково проявляють себе в усіх хворих (скажімо, під час вітрянки висипання у вигляді невеликих заповнених рідиною пухирів), так і неспецифічними, що можуть бути загальними для багатьох захворювань, як ти згадав, наприклад головний біль, і тому потребують додаткового поглибленого дообстеження, щоби розібратися в сутності проблеми, яка виникла в організмі.
С. Ф.: Тож в цьому випадку слід поєднувати типове й особливе?
Є. В.: Так. У специфічних і неспецифічних симптомах досвідчений лікар завжди може помітити індивідуальні особливості їхнього прояву в організмі. Це якраз і важливо під час діагностики та прогнозу захворювання в кожному конкретному випадку.
Можна говорити також і про важке захворювання, що протікає приховано; воно не має проявленої симптоматики, і виявити його вдається лише під час планового обстеження. Але буває й по-іншому. Скажімо, було виявлено злоякісну пухлину нирки під час ПЕТ-КТ всього організму (до речі, досить токсичного і дорогого обстеження), яке було зроблено за бажанням пацієнта, за його власною ініціативою.
У даному випадку ми не можемо виключати те, що самовідчуття або самоспостереження пацієнта, як якесь внутрішнє «бачення» себе, послужило приводом для дообстеження та виявлення захворювання, що приховано протікає.
С. Ф.: Тобто приховане захворювання може якось таємно про себе давати знати? Впливати на нас?
Є. В.: Звичайно. Може бути й так, що захворювання, яке приховано протікає, може навіть пробудити в людини бажання змінити спосіб життя, режим дня, харчування, ціннісну орієнтацію, і за деякий час організм сам справляється з ним завдяки процесам саморегуляції, без специфічної медикаментозної терапії. Наприклад, про це можуть свідчити виявлені рубці виразки шлунка, що загоїлася, під час планового обстеження, або кальцинати в легенях як результат перенесеного туберкульозу.
С. Ф.: Медицина сповнена загадок і таємниць! Але пропоную тобі перейти до не менш складного поняття, а саме поняття діагнозу. Діагноз, так мені видається, — це судження (мистецтво виносити судження), яке спрямоване на виявлення сутності захворювання. Тобто діагноз пов’язує поняття захворювання і процес (феномен) захворювання.
Сутність захворювання, отже, розкривається в самому його понятті. Сутність захворювання має відношення до його початку, до першого порушення, яке надалі і призвело до симптомів. Виявити сутність захворювання — одна з найважливіших цілей діагнозу.
Тож маємо, з одного боку, поняття захворювання, а з іншого — пацієнта зі своїми унікальними тілесними та душевними особливостями, в якого виявлено ті чи інші симптоми. Завдання, таким чином, полягає в тому, щоб проводити дослідження пацієнта доти, доки підстава для висновку про сутність захворювання буде необхідною і достатньою.
Що більше даних, то більша «ймовірність» знаходження істинної причини (розкриття сутності) захворювання. Але чи можна лише з даних «вивести» (розпізнати) сутність захворювання? Загалом, як ти розумієш діагноз і діагностування?
Є. В.: Насамперед, медичний діагноз — це висновок лікаря про наявне у пацієнта захворювання. У конвенціональній медичній практиці він формулюється відповідно до прийнятої номенклатури і класифікації хвороб.
У цьому сенсі, здебільшого, в наш час лікар є збирачем діагностичних даних, які він отримує або безпосередньо, або за допомогою інструментальних методів (стетоскоп, мікроскоп, апарат УЗД, КТ тощо), і потім, виходячи з цих даних, лікар формулює діагноз. Діагностика несе в собі більше описовий характер отриманих даних. На перше місце, як основне захворювання, виноситься те, що на даний момент несе в собі найбільшу загрозу життю пацієнта.
У цьому сенсі лікарі більше орієнтовані на тілесні прояви захворювання, що власне є наслідком хвороби як щось уже проявлене. У цьому сенсі діагностика тіла і діагностика організму — це різні види діагностики.
С. Ф.: А в чому різниця?
Є. В.: Коли ми діагностуємо перелом, ми описуємо його згідно з рентгенологічними даними обстеження — ми перебуваємо в полі тілесного. Коли ми говоримо про організм із переломом, ми діагностуємо те, наскільки швидко й без ускладнень можливе відновлення тканин залежно від індивідуальних особливостей організму — наскільки крихкий організм, як психоемоційно пацієнт переносить травму і які проблеми здоров’я загалом можуть виявити себе на тлі отриманого перелому. Буває й так, що перелом може мати доленосне значення в житті пацієнта. Пізнаючи організм таким чином, ми ближче до понятійного, сутнісного рівня діагностики.
С. Ф.: Ти маєш на увазі, що обидва рівні діагностики мають доповнювати один одного?
Є. В.: Так. Хочу навести приклад такої діагностики з історії розвитку медицини. Він досить актуальний і зараз. Парацельс описав сцену бесіди лікарів зі з’ясування причини смерті пацієнта, який захворів на холеру:
Перший лікар: Тут усе зрозуміло, бацила холери проникла з питною водою, розмножилася в організмі і призвела до смерті.
Другий лікар: Це дивно, адже не всі, хто заразився холерою, помирають. Сили самозцілення у нього були недостатні, щоби побороти інфекцію.
Третій лікар: Ну ні, у нього за гороскопом було визначено померти в цей час.
Четвертий лікар: Непереконливо, адже багато людей живуть у таких самих зоряних констеляціях. Він був слабкий у своєму «я». Дуже боявся холери. Багато фізично слабших пацієнтів впоралися з цією хворобою, бо були більш мужніми і не втрачали віру.
П’ятий лікар: Хвороба і страждання — це кара Божа. Якби Господь хотів, він допоміг би йому подолати хворобу.
Шостий лікар: Правий кожен із вас, тільки якщо він не заперечує аспекти інших лікарів.
Підведу підсумок. Глибинне розуміння причин захворювання і можливостей зцілення лежить на інтегративному рівні розуміння людського буття
С. Ф.: Чудово! Але скажи мені, що таке пацієнт для лікаря? Чи дається він лікарю як цілісний феномен? Якщо так, то як лікар утворює у собі самому феномен пацієнта? Тобто питання полягає в тому, як утворити таке уявлення про пацієнта, яке б відповідало його індивідуальним особливостям.
Як мені здається, в якомусь сенсі пацієнт у своїй тілесності та свідомості повинен «виникнути» перед лікарем уперше. Лікар має ніби повторити в собі самому те вихідне, оригінальне, чим «є» пацієнт як неповторна особистість. Цей процес складається, як відомо, принаймні з двох частин: сприйманої та комунікаційної. Перша реалізується шляхом огляду, пульсації, перкусії та аускультації, друга — з бесіди про скарги, історії хвороби і навіть історії життя.
Після того як пацієнт «з’явився» перед лікарем у своєму неповторному обрисі, симптоми для лікаря перестають бути, так би мовити, формальними, а починають отримувати більш змістовні дані про те, що вони «значать» (знаходять необхідний контекст).
За необхідності проводячи додаткові лабораторні (опосередковані) дослідження, лікар виносить судження про наявність або відсутність захворювання, а також про конкретний вид захворювання. Таким чином, лікар поєднує загальне (поняття захворювання) і часткове (виявлене явище). Як ти працюєш із пацієнтом? На що ти звертаєш увагу?
Є. В.: Під час зустрічі з пацієнтом перше, що я роблю, — сприймаю його фізичний вигляд. Звертаю увагу на те, як він сформований загалом — наприклад, велика голова або переважання тулуба з короткими кінцівками, або навпаки — довгі кінцівки, широка кістка зап’ясть тощо.
Лицьовий скелет: що є особливо помітним — чи переважає лобова частина, чи виразність очей; ніс, чи нижня щелепа, яка сильно виступає вперед, колір шкіри; інкарнат. Як рухається пацієнт, як він говорить, дихає. Навіть те, як він одягнений, має значення.
С. Ф.: Що ж далі?
Є. В.: У процесі комунікації з пацієнтом сприйнята інформація доповнюється змістовними відомостями його анамнезу, що включають у себе особливості його біографії. Це допомагає скласти повнішу картину про пацієнта — наскільки відповідають його скарги, проявлена симптоматика його індивідуальним особливостям з урахуванням віку тощо. Дуже часто скарги можуть бути здоровою реакцією організму відповідно до ситуації, в якій опинився пацієнт.
С. Ф.: Ну добре, давай повернемося трохи до самого діагнозу і до процесу діагностики. Навіть із мого досвіду як пацієнта я можу сказати, що спостерігав таку проблему під час діагностики, яка полягає в тому, що лікарі плутають або чітко не розмежовують достатність і необхідність як логічні критерії обґрунтованості висновку щодо характеру хвороби.
Ось найпростіший приклад. Нехай ми маємо судження «Підняття температури в людини — це процес, який протікає в часі». З того, що температура — це часовий процес, ще не випливає, що час впливає на підвищення температури. Але температура не може не проходити у часі — це необхідна умова. Достатньою умовою ж для того, щоби температура піднялася, є, зокрема, підвищення фізичної активності або захворювання. Таким чином, необхідну умову слід доповнювати достатньою.
Ось ще приклад із галузі кримінального права. Судження — «людина перебуває на місці злочину». Якщо людина перебувала на місці злочину, то з цього ще не випливає, ніби вона його вчинила, хоча саме перебування є необхідною умовою тому, що не перебуваючи на місці злочину, неможливо його вчинити (якщо мова йде про злочин, який передбачає таке знаходження, наприклад хуліганські дії).
Достатньою ж умовою того, що людина, яка перебуває на місці злочину, вчинила цей злочин, можуть бути свідчення свідків, відбитки пальців на зброї тощо. Які логічні помилки при винесенні судження про сутність хвороби ти зустрічав на практиці?
Є. В.: Це хороше, але непросте запитання. Спробую пояснити, як я це бачу. Звісно, першою необхідною умовою для реалізації хворобливого процесу в людині є сама людина або людське життя, процес, власне, в ній і відбувається.
Достатньою умовою є наявність збудника хвороби в організмі людини. Людина як необхідна умова можливості для прояву, наприклад вірусу герпесу чи вітряної віспи, що має в собі певну форму активності (загальна симптоматика, характерна для даного вірусу), і сама активність вірусу як достатня умова для виникнення захворювання.
У діагностиці важливо визначити збудник хвороби і, відповідно, терапію спрямувати проти нього, або зрозуміти сам організм людини і підтримати його в боротьбі зі збудником відповідно до його індивідуальних особливостей.
Хочу зазначити, що під збудником хвороби я розумію не тільки речовину (як-от інфекція, отрута чи активна недиференційована тканина), а й інформацію, що травмує психіку.
С. Ф.: То що ж головне при діагностиці та винесенні судження про сутність хвороби?
Є. В.: Як ілюстрацію наведу знамениту суперечку між Максом Петтенкофером і Робертом Кохом, що відбулася в 1892 році, коли Петтенкофер, основоположник гігієни, доводячи свою позицію, публічно випив воду з культурою холерного вібріона, отриману з лабораторії Коха, й при цьому не захворів на холеру.
Це вказує на те, що усвідомлена самодостатність організму здатна протистояти активності збудника. Прикладом того, що наявність збудника в організмі не завжди є достатньою умовою виникнення захворювання, може послужити те, як проявляє себе вірус герпесу. Відомо, що близько 90% людей заражені цим вірусом, але ось що цікаво — в одних він може проявляти себе щомісяця, в інших раз на рік, у третіх раз на 5–10 років.
С. Ф.: Ну добре. Зі сказаного, мені видається, що правильний діагноз залежить як від рівня «пізнання» лікарем пацієнта, так і від «здатності судження» лікаря, тобто від його вміння поєднувати загальне з частковим у часі.
Феноменологічне (сприйманий образ пацієнта) і логічне (пізнавальна процедура) йдуть тут рука об руку. Можна додати, що оскільки будь-яке захворювання проходить у часі, а отже, так чи інакше змінюється, то процедуру діагнозу слід проводити (уточнювати діагноз) принаймні кілька разів, що дає змогу встановити динаміку хвороби (якщо її виявлено). Що найголовніше для тебе при встановленні діагнозу?
Є. В.: Я дотримуюся тієї позиції, що важливо враховувати в діагностиці та терапії обидві вищезгадані процедури, але діагностика (розпізнавання) людини (вік, стать, конституціональний тип, біографічний шлях…) у кожному індивідуальному випадку сприяє більш якісній терапії.
Сергій Форкош: Зараз я хотів би поглянути на медицину трохи з іншого боку. Уяви собі таку картину. Гуляючи містом, я проходжу повз різні будівлі. Серед них є будівлі, які представляють деякі соціальні та державні інституції. Ось я проходжу повз школу — перерва, дзвінкий шум, щебетання дітлахів. Школа — це інститут початкової освіти, в ній панує свій дух, своя особлива атмосфера.
Проходжу повз церкву — тиша, умиротворення, особлива архітектура спрямована на те, щоби людина змогла вийти зі стану повсякденних турбот і поринути в атмосферу чогось одвічного. Але ось я проходжу будівлю поліклініки, біля входу стоять люди в білих халатах, що вийшли на перекур. Якщо наважитись і зайти всередину, то насамперед можна відчути характерний запах — це запах світу медицини. Із чого він складається?
Медикаменти, спирт, сперте повітря з палат, рафіноване повітря операційних. Медицина — особливий світ. Пам’ятаю, у школі, коли нас прищеплювали і в клас заходили медсестри, весь клас із переляком стежив за кожним їх рухом.
Ось одна медсестра поклала на стіл металеву коробку, відкрила її, а в ній — безліч голок. Вони найжахливішим чином перетиналися, через що в мене виникало почуття колючої та кóлючої стихії. Плавали ці голки у спирті, мабуть.
Скажи мені, а як виглядає медицина зсередини, очима лікаря?
Євген Волченко: Медицина зсередини, очима лікаря — це цікаве питання. Думаю, важливо додати: ми трохи ідеалізуємо ситуацію очима лікаря, котрий любить свою професію.
Медицина як простір: скло, метал, кахель. Білий, світло-блакитний, металевий колір. Специфічний запах кварцової лампи, медикаментів, спирту, миючих засобів.
У цьому всьому відчувається холод, напруга — як ти кажеш, колюча стихія, і тепер з’являється медичний працівник (я не акцентую увагу саме на лікарі, я починав ще студентом як молодший медпрацівник, потім середній, згодом інтерн — це синтез переживань, що живуть у мені).
Медичний костюм, халат. Коли ти вдягаєш його, емоційне особисте життя зсувається на другий план; ясність думки, холодний розум, чисті, доглянуті руки, тепло в серці, що іноді переходить у спазм (саме через серце відбувається контакт із пацієнтом).
І якщо цей контакт станеться, тоді атмосфера холоду, страху, колючої стихії не виникне, і переживання цього особливого світу медицини більше відповідатиме його призначенню — атмосфері тепла, довіри, добра.
Саме цього необхідно прагнути тим людям, які живуть і творять у медицині, якщо не так — їм там не місце, оскільки вони калічать себе і саму медицину.
С. Ф.: Ну добре, ми представили якусь картину медицини. Зараз я хотів би ще раз згадати тему болю. Ми раніше говорили про сутність болю, але мені здається, що можна також говорити і про якусь соціологію болю або навіть про політику болю. Я маю на увазі, що біль — це унікальний інструмент влади. Припинити чи пом’якшити біль — у цьому влада лікаря.
Поглянь лише на те, з якої причини пацієнт приходить до лікаря. Чи з власної волі? Якщо у мене болить зуб, чи є в мене вибір? Чи знає про це лікар? Адже кожен лікар також пацієнт! Я хочу сказати, що в основі стосунків лікаря та пацієнта спочатку є певний примус. Але, з іншого боку, лікар часто наполягає, що без довіри лікування може не вдатися.
Можна сказати, що тут йдеться про владу лікаря та медицини (як політики болю). Чи важливо тобі, щоб пацієнт тобі довіряв? І слід ще врахувати, що довіра між священиком і парафіянином — це одне, між адвокатом та клієнтом — дещо інше, а між лікарем і пацієнтом — щось третє?
Є. В.: Лікар несе життя у свідомість, а священик — свідомість у життя. Юрист працює у правовому полі соціуму. Я б сказав, що стосунки між лікарем і пацієнтом, і священиком і парафіянином мають більш інтимний характер, ніж стосунки з юристом, і ґрунтуються, якщо можна так сказати, на тілесній сутності для священика та сутності тіла для лікаря.
Тому характер болю може бути або, назвемо його так — сутнісно-тілесний (наприклад, муки совісті, незадоволеність собою, своєю творчістю), або, відповідно до обраної мною термінології, — тілесно-сутнісний (зубний біль, опікова рана).
У кожної людини больовий поріг різний. Один, скажімо, більше схильний до тілесно-сутнісного болю, бо у нього підвищена чутливість, а фізичний біль він переносить легко, інший, навпаки, не переносить навіть легкого дотику, від виду шприца непритомніє (захисна реакція — свідомість полишає тіло).
У цьому сенсі довіра до священика чи лікаря відіграє важливу роль, заслужити її дуже непросто, але й тягар відповідальності їй прямо пропорційний.
Можна сказати, що людина перебуває в полі динамічної взаємодії двох цих полярних характерів болю і, природно, потребує підтримки або лікаря, або священика (у тому випадку, коли організм сам не може впоратися з болем). Тут виникає складне питання: «ми хворіємо, тому що грішимо, чи грішимо, тому що хворі?» Тема відкрита.
Питання зловживання влади над людьми через церкву та через медицину, що особливо проявлено також і в сучасному соціумі, теж є відкритим. Можна навіть говорити про якесь соціально-політичне «медичне папство».
С. Ф.: Але наскільки є хворим наше суспільство? Якщо спробувати виявити симптоми хвороби суспільства, тобто якщо уявити суспільство як пацієнта, який потрапив до нас випадково і ні на що не скаржиться, бо вважає, що він здоровий, а те, що таки його турбує, він списує на короткочасний розлад, який має причину зовнішню і незначну, то які все ж таки симптоми можна виділити в результаті першого обстеження?
Є. В.: Насамперед давай уточнимо симптоми.
С. Ф.: Добре. Ось ми оглядаємо нашого пацієнта. Очі в нього трохи витріщені, зіниці розширені; з одного боку в нього гладко виголена борода, але чомусь підфарбовані очі; наш пацієнт сутулий, проте активно займається спортом. Зуби в нього неприродно білі.
Говорить він дуже швидко. Іноді навіть не можна сказати, де починається одне речення, а де закінчується інше. Деякі літери він «ковтає», а слова не домовляє до кінця.
Про що б ти його не запитав, усі відповіді він зводить до себе. Але я говорю «він», а це не зовсім правильно. Зрозуміти це нелегко, незважаючи на простоту питання. І нехай тебе не бентежить наявність бороди.
Давай так, аби не поглиблювати питання, скажу, що цей пацієнт без певної статі. Щоправда, можна знайти риси, які свідчили б про належність до однієї статі, але ти відразу зможеш знайти й протилежні, які скажуть і про зворотне. Сам пацієнт говорить про себе то «він», то «вона», а то й взагалі «вони».
Далі, він давно перестав вірити в те, що вище за нього. Загалом, він нерелігійний. Наш пацієнт дуже непостійний: то він прагне бездоганності й порядку, то впадає в хаос і дике варварство; то він на Місяць збирається летіти, то в нього навіть грошей на їжу не вистачає; то він вважає себе центром Всесвіту, то мізерним мохом, що виріс на болоті; то він дивиться в майбутнє з оптимізмом, то з ностальгією відзначає, що найважливіше і найкраще з ним трапилося в дитинстві. Отже, такий нестандартний пацієнт.
Куди його? На дообстеження? Чи можна одразу поставити діагноз?
Є. В.: Ти мені представив якийсь збірний образ людини — типовий представник сучасного суспільства, який задає тон і прагне до лідерства. Говорячи медичною мовою — симптоматика людини з переважним впливом в організмі симпатичної нервової системи.
Іншими словами, людину, яка перебуває в стресі, є невпевненою у собі по суті (симптом сутулості дуже характерний на додаток до описаної симптоматики). Стрес, приплив крові до життєво важливих органів (органів, які він вважає життєво важливими у даний момент часу) — відповідно до цього можна простежити його орієнтацію в соціокультурному житті.
Людина-культурист. Я трохи утрирую — але мені подобається це порівняння, оскільки таке визначення несе у собі корінь слова «культура». Сучасні культуристи — номіналісти.
С. Ф.: Тож який діагноз?
Є. В.: Я вже до певної міри й продіагностував твого пацієнта — якщо рухатися глибше, то можна пізнати багато цікавого в цьому напрямі. Наприклад, в організмі є парасимпатична нервова система, яка має також свою симптоматику.
Поки що вона компенсує життєдіяльність організму в такій невідповідності переважання симпатичної нервової системи — людина списує все, що її турбує, на короткочасні розлади, але коли період компенсації закінчується, настає хвороба.
Тут уже виникає запит допомоги, і якість діагностики, і, відповідно до цього, запропонована терапія у сенсі тілесної сутності з боку лікаря у розумінні сутності тіла, відіграє важливу роль для цього організму. Я говорю про організм як у відношенні до окремої людини, так і в сенсі соціального організму.
С. Ф.: Аж ось наш соціальний організм поглинула пандемія COVID. Наш соціальний організм багато про себе дізнався. Мені здається, що здебільшого пандемія виявляла деякі аспекти життя соціуму, які перебували у певному «очевидному вимірі». Наприклад, ізоляція.
Ізоляція показала рівень і ступінь нашої залежності від соціального. Можна сказати, що ми багато в чому побачили (пережили) владу соціального над індивідуальним (психологічну, а також економічну).
Соціальне тут — це те, що не «в» нас самих, а щось, що «між» нами і «для нас». Цікаво, що під час пандемії люди почали відтворювати реальне соціальне віртуально.
Ось людина у кімнаті сама. Всі її думки спрямовані на взаємодію, на щось, що не вона, і лише «звідти» вона черпає уявлення про те, що ж «вона» таке. Але це «звідти» перерване, вичерпалося. Наша людина більше не знає, «хто» вона. Тривога, паніка.
Але інша сторона пандемії показала нам медицину як політику, яка реалізує власні владні стратегії. Наприклад, питання вакцинації перетворилися на питання межі застосування влади.
Тут одразу стало видно, що медицина як соціальна система нічим не відрізняється, скажімо, від системи в’язниці чи школи. Згадай Фуко та Делеза! Приватне для влади — це лише привід розширити спільне, саму себе, на нове, що знову і знову виникає.
Є. В.: Так, тут багато чого перетинається.
С. Ф.: Ось що мені цікаво. Чому суспільство хворе на владу? Чи хронічне це захворювання, чи сезонне? Може, воно загострюється від безвір’я? І що це за вірус — вірус влади? Як влада розмножується? Спорами?
Якщо наступити на отруйну рослину (наприклад, зустріти продажного чи навіть «порядного» чиновника), то його спори можуть потрапити через дихальні шляхи до легень, а звідти ці спори можуть уразити навіть серце? Чи запиленням?
Я уявляю собі джмеля з товстим черевом, який ледве тягне своє тільце від однієї квітки до іншої. Повітряно-крапельним шляхом? Ось чхнув міністр культури, та й годі! Усі заражені! Чи все ж таки через контакт? Договірняк, підкріплений рукостисканням.
І чи є, зрештою, вакцина проти цієї зарази? (Зізнаюся, я завжди вважав, що єдиною вакциною проти влади є філософія як осмислена, вольова практика свободи).
Є. В.: З приводу залежності від соціального я хотів би дещо доповнити. Людина пізнає себе через те, що не вона — з цим вона взаємодіє опосередковано, через комп’ютер, наприклад, і втрачає себе в мережі інформаційної прірви, у віртуально-соціальному. Я помітив, що через рік пандемії багато людей прагнули живого спілкування, перебуваючи у стані депресивної спустошеності.
Коли ми перебуваємо в ізоляції і «зависаємо» в соціальних мережах, соціально-віртуальному, нам ніхто не наступає на ноги, ніхто не штовхає, не кричить на вухо, ми не чуємо неприємних і приємних запахів, що виходять від людей, які оточують нас, нам не тиснуть міцно руку, нас не обіймають, і ми не обіймаємо, тілесного контакту між людьми немає.
Ми не сприймаємо повноцінно того, з ким спілкуємося, і від цього страждає насамперед наше переживання себе як індивідуума. Ми не можемо сприймати себе повноцінно, не вступаючи в безпосередній контакт з іншою людиною. Звідси тривога, паніка, розгубленість, порожнеча.
С. Ф.: А чи вплинула пандемія на процес діагностування і терапії?
Є. В.: Що стосується Covid, то, на мій погляд, пандемія викрила масу проблем не лише суто медичних, у діагностиці, наприклад, розуміння симптомокомлексу хвороби в залежності від стадії патогенезу, проблеми терапії — часта зміна рекомендованих схем терапії через їх недостатню ефективність; вакцинація як профілактика теж викликає багато питань (один мій знайомий вже 5 разів перехворів на ковід, на тлі регулярної вакцинації відповідно до рекомендацій, і це далеко не поодинокий випадок).
Фуко дуже актуальний у своїх міркуваннях, зокрема на тему «політична медицина». Епідемія як інструмент завоювання «суспільного тіла». Дисциплінування суспільства через ізоляцію та контроль, регламентоване пересування тощо. Мені було цікаво спостерігати, як повідомлялося, що Китай, наприклад (тоталітарна держава), швидко впорався з цією проблемою шляхом ізоляції та контролю. Усі ми бачили, що відбувалося далі.
Я з тобою цілком погоджуюсь, що філософія як осмислена, вольова практика свободи зміцнює людину в цілому, можна сказати, лежить в основі вибору її індивідуального шляху становлення в гармонійній єдності.
Як лікар, вважаю, що сучасна медицина гостро потребує філософії, яку вона поступово втратила, починаючи з XX століття.
С. Ф.: Дякую, Євгене, за цікаву бесіду. Тут ми торкнулися глобальних тем, сподіваюся, що в майбутньому ми зможемо продовжити розмову. Мені цікаво обговорити етичні питання медичної практики, евтаназію, наприклад.
При копіюванні матеріалів розміщуйте активне посилання на www.huxley.media
Виділіть текст і натисніть Ctrl + Enter
